Man hat nur ans Wegschließen gedacht

Absondern von der Gesellschaft war in El Salvador lange die einzige Therapie für psychisch Kranke. Das ändert sich nun ganz langsam. Aber es fehlt an Ausstattung und Medikamenten - und vor allem an qualifiziertem Personal.

Von Cecibel Romero

Foto: Francisco Campos

Irgendwann, vor langer Zeit, waren die verwaschenen Schlafanzüge rosarot. Die drei Frauen, die sie tragen, warten an der Tür darauf, dass eine Krankenpflegerin vorbeikommt und aufschließt. Nicht, dass sie ausgehen könnten. Sie wollen nur ihre Hände durch die Gitterstäbe strecken und die Vorbeikommenden grüßen. Zwei haben sich dezent geschminkt, ihre Haare sind frisch gekämmt. Hinter ihnen hört man Stimmengemurmel wie in einem Klassenzimmer während der Pause. Es ist halb elf Uhr am Morgen.

Im Saal hinter der Tür stehen sechzig Betten. Zwölf davon sind um diese Zeit noch belegt. Die Frauen, die dort liegen, scheinen tief zu schlafen. Es gibt keine Kissen, keine Leintücher, keine Decken. Die Frauen liegen auf braunen mit Plastik überzogenen Matratzen. Es ist heiß, es riecht nach Urin. Ein paar Patientinnen schlurfen barfuß durch einen langen Gang. Sie kümmerm sich nicht um ihr Aussehen, stellen keine Fragen. Sie blicken nur unsicher um sich. Am Ende des Gangs sind Duschen und Toiletten, gleich daneben die Kantine mit Tischen und Stühlen. Ein Fernseher läuft, aber niemand sieht hin. Ein paar Frauen, angeleitet von Krankenpflegeschülerinnen, singen ein Kinderlied und klatschen in die Hände. Wir sind in der Station „agudos mujeres“ - der Frauenstation für akute Fälle.

„Dieses Krankenhaus wurde gebaut, wie man früher Irrenanstalten gebaut hat“, sagt Dr. Melvin Gómez, der Direktor des einzigen öffentlichen Krankenhauses für Psychiatrie in El Salvador. „Man hat an das Wegschließen der Patienten gedacht, nicht an ihre Gesundung.“ Wenn neue Patienten mit einer akuten psychotischen Krise eingeliefert werden, kommen sie zunächst in die Notfallstation. Die Türen und die schmalen glaslosen Fenster sind vergittert, man hört Schreie. Das Personal dort wacht im Wesentlichen nur darüber, dass sich die Patienten nichts antun.

Wer aus der Notfallstation entlassen wird, kommt - nach Geschlechtern getrennt - in die Station für akute Fälle. Dort gibt es immerhin einen Gang, um sich die Beine zu vertreten, durch die Fenster können die Patienten den kleinen Garten im Hof sehen. Es gibt einen kleinen Saal für Familienbesuche, hin und wieder bietet das Pflegepersonal therapeutische Spiele und Übungen an. Der Trakt ist bis auf das letzte Bett belegt. Es habe in den vergangenen Wochen einen Engpass bei den Medikamenten gegeben, erklärt Oberarzt Dr. Carlos Sorto. Viele hätten nicht ihre gewohnte Dosis Tabletten bekommen, hätten Rückfälle erlitten und seien aus der Station für chronische Fälle zurück in die Station für akute Fälle verlegt worden. Die meisten Patienten im Trakt für chronisch Kranke sind alte Leute, die oft schon seit Jahren dort liegen und rund um die Uhr Pflege brauchen.

Und dann gibt es noch einen Trakt für Häftlinge mit psychischen Problemen. Vierzig Betten wurden dort in einem langen Gang aufgestellt - für derzeit 112 Patienten. „Das ist eine untragbare Situation“, sagt Dr. Arturo Carranza, der im Gesundheitsministerium die Abteilung für mentale Krankheiten leitet. „Niemand in diesem Trakt wird wieder gesund. Aber es ist eben, wie sonst auch in den Gefängnissen des Landes.“ Die sind im Durchschnitt um 350 Prozent überbelegt.

Das psychiatrische Krankenhaus wurde 1975 außerhalb von Soyapango gebaut, damals eine Kleinstadt im Osten der Hauptstadt San Salvador. Das Gelände gehörte zum Landgut „Finca Venecia“, ein zwei Hektar groß und mit Obstbäumen und einem kleinen Wäldchen bestanden. Man hielt den Ort für ideal, um die psychisch Kranken vom Rest der Gesellschaft zu isolieren. Während des salvadorianischen Bürgerkriegs aber, in den Jahren 1980 bis 1992, ist Soyapango aus allen Nähten geplatzt. Flüchtlinge aus den umkämpften Gebieten auf dem Land siedelten sich an, es entstanden riesige Armenviertel und Neubaugebiete mit Minimalwohnungen in langen Reihen. Man nennt sie in El Salvador „Streichholzschachtel-Siedlungen“. Soyapango hat heute 275.000 Einwohner, mehr als 9.000 pro Quadratkilometer. Das psychiatrische Krankenhaus ist von lärmendem und stinkendem Verkehr umtost.

Viel schlimmer als Lärm und Umweltverschmutzung aber war eine Entscheidung vor fünfzehn Jahren. Damals ordnete das Gesundheitsministerium an, dass aus der ursprünglich rein psychiatrischen Klinik ein allgemeines Krankenhaus für Soyapango werden sollte. Eine Poliklinik wurde eingerichtet, eine chirurgische und eine urologische Abteilung, eine Gynäkologie samt Geburtenstation. Das Personal und der Etat - in diesem Jahr zwölf Millionen US-Dollar - musste unter den verschiedenen Abteilungen aufgeteilt werden.

Soyapango gehört heute den Städten mit der höchsten Kriminalitätsrate des Landes. Täglich gibt es Schießereien. „Schusswunden, Stichverletzungen und auch Unfallopfer sind unser tägliches Brot“, sagt Direktor Gómez. Sie schlucken den größten Teil des Etats. „Die Belegung eines Bettes kostet mich täglich zwischen 75 und 150 Dollar“, rechnet der Direktor vor. „Ein Patient mit einer Schussverletzung bleibt wenigstens eine oder zwei Wochen hier.“

Aber auch die Psychiatrie spürt den Druck der horrenden Kriminalität. Angstzustände, schwere Depressionen, Schizophrenie, Drogen- und Alkoholabhängigkeit, „all das hat mit der Kriminalität zu tun“, sagt Gómez. „Hier steigt niemand ohne Beklemmungen in einen Stadtbus. Wir behandeln viele Patienten, die so unter Angstzuständen leiden, dass sie nicht einmal mehr zur Arbeit gehen.“ El Salvador, ein Land mit rund sechs Millionen Einwohnern, hat eine der weltweit höchsten Mordraten. In der ersten Jahreshälfte 2015 wurden im Durchschnitt täglich 16 Menschen umgebracht. Seither ist es noch schlimmer geworden.  Im einzigen psychiatrischen Krankenhaus des Landes aber hat man kaum Zeit, sich um die seelischen Folgen zu kümmern. Die Statistik der Aufnahmen des vergangenen Jahres wird von Notfallgeburten (274 Fälle) angeführt. Es folgen Lungenkrankheiten (199) und erst an dritter Stelle paranoide Schizophrenie (113).

Die Entscheidung, die Klinik in ein allgemeines Krankenhaus umzuwidmen, „hat der psychiatrischen Abteilung eine Menge Geld entzogen und das macht bis heute Probleme, vor allem, was das Personal angeht“, sagt Carranza im Gesundheitsministerium. „Es ist so gut wie unmöglich, ausgebildete Spezialisten zu bekommen.“ Carranza weiß, von was er redet. Er war selbst schon Direktor des psychiatrischen Krankenhauses, hat den Job aber schon nach wenigen Monaten frustriert gekündigt. Es gibt sechs verschiedene Gewerkschaften im Krankenhaus. Irgendeine protestiert oder streikt immer, und jede hat ein paar für gewerkschaftliche Arbeit freigestellte Mitglieder. Im Durchschnitt halten die Direktoren diesen ständigen Zwang zum Verhandelns nur sechs Monate durch. Gómez ist absoluter Rekordhalter: Er ist schon über ein Jahr im Amt.

Das Krankenhaus hat 654 Beschäftigte. 13 von ihnen sind Psychiater - für 366 Betten in der entsprechenden Abteilung. Es gibt insgesamt 172 Krankenpflegerinnen, die mal in der Psychiatrie arbeiten, mal in anderen Abteilungen. Keine hat eine spezielle Ausbildung für mental kranke Patienten. So etwas gibt es in El Salvador nicht. Gómez bräuchte dringend wenigstens einen Neurologen. „Ich habe die Stelle schon oft ausgeschrieben“, sagt er. „Nie hat sich jemand beworben. Die privaten Krankenhäuser bezahlen einfach besser.“ Gerade ein Prozent der staatlichen Gesundheitskosten wird für mental kranke Patienten ausgegeben. Fast alles fließt in die Klinik in Soyapango. Darüber hinaus gab es lange nichts - keine regionalen oder gar kommunalen Einrichtungen, keine Tagespflege, keinen ambulanten Dienst.

Psychiatrische Fachärzte sind rar in El Salvador. „In den vergangenen zwanzig Jahren haben gerade sechs salvadorianische Psychiater ihren Abschluss gemacht“, weiß Carranza im Gesundheitsministerium. Alle im Ausland. In El Salvador gibt es keine entsprechende Facharztausbildung. Zwar firmiert die Klinik in Soyapango als „Schule für Psychiatrie“. Es gibt aber weder einen Ausbildungsplan, noch eine Universität, die einen Facharzttitel verleihen würde. Sowohl Carranza als auch Gómez hofften, man werde ihnen nach ein paar Jahren als praktizierende Psychiater den entsprechenden Titel geben. Letztlich aber sind beide nach Kuba gegangen und haben dort eine dreijährige Facharztausbildung absolviert.

Rosa Inés Aragón wohnt in La Unión, einer Provinz an der Grenze zu Honduras. Wenn die 59-Jährige mit ihrem 35-jährigen Sohn Jorge einen Termin im psychiatrischen Krankenhaus hat, steht sie um zwei Uhr in der Frühe auf, um den ersten Bus in die gut 200 Kilometer entfernte Hauptstadt zu nehmen. „Er war schon immer nicht ganz richtig im Kopf“, erzählt sie. „Aber ich habe ihn lange nicht in die Psychiatrie gebracht, weil die Leute sagten, dort würden die Patienten festgebunden.“ Er habe Drogen genommen, zwei Verkehrsunfälle verursacht, und als er dann noch vor vier Jahren ein Fahrrad stahl, hat ihn der Richter für ein paar Monate in die geschlossene Abteilung für Gefangene in der Psychiatrie geschickt. Die Mutter hat nun die Rezepte für eine Spritze, die der Sohn einmal im Monat braucht, und für die Tabletten, die er zwei Mal täglich nehmen muss. In der Apotheke der Klinik bekommt sie die Medikamente gratis, aber sie sind nicht immer vorrätig. Dann geht sie in eine der großen Apotheken der Hauptstadt, muss dort aber die Rechnung aus eigener Tasche bezahlen. In La Unión findet sie diese Arzneimittel nicht. „Ich bin gottfroh, dass er in dieses Krankenhaus geschickt worden ist“, sagt sie. „Er hat sich ordenlich gemacht und kann jetzt sogar in einer Werkstatt arbeiten.“

Jorge hatte das Glück, aus dem Gefangenentrakt in eine vor fünf Jahren neu eingerichtete Abteilung zu kommen, eine Art Übergangsstation zwischen den geschlossenen Einrichtungen und der Entlassung. Das Haus sieht aus wie eine Familienwohnung, die Patienten tragen keine Anstaltkleidung. Sie werden dort langsam auf ein Leben außerhalb der Klinik vorbereitet: Sie lernen, sich selbst und ihre Kleider zu waschen. Sie können selbst kochen, es gibt einen kleinen Fitnessraum und eine Werkstatt für Malerarbeiten und zur Herstellung von Kunsthandwerk. Es gibt Treffen mit den Angehörigen, um sie auf die Heimkehr der Patienten vorzubereiten. „Viele der Familien glauben, die mental Kranken müssten nur beschützt werden und könnten selbst nichts tun“, erzählt die Sozialarbeiterin Rosa Torres. „Wir versuchen ihnen zu vermitteln, dass auch solche Menschen ihre Unabhängigkeit brauchen.“

Leichtere Fälle werden inzwischen auch ambulant in ihren Heimatgemeinden behandelt. Im Rahmen einer Gesundheitsreform werden seit fünf Jahren mobile Einheiten aufgebaut, die regelmäßig Dörfer ohne eigenen Gesundheisposten besuchen. Zu dreizehn dieser Einheiten gehört auch ein Psychologe, der sich vor Ort um mental Kranke kümmert und entscheidet, ob sie nach Soyapango ins Krankenhaus müssen oder ob sie zu Hause behandelt werden können. „Nach der ersten psychotischen Störung werden siebzig prozent der Patienten wieder gesund“, weiß Carranza. „Sie müssen nie in die Psychiatrie.“ Auch die traumatisierten Veteranen des Bürgerkriegs - mindestens 60.000 Menschen - sollen von diesen mobilen Einheiten 25 Jahre nach dem Ende des Konflikts psychisch betreut werden. Im Gesundheitsministerium weiß man inzwischen, dass es besser wäre, statt der für klinische Fälle nicht ausgebildeten Psychologen gleich Psychiater in den Teams zu haben. So wird nun endlich ein Studienplan für eine entsprechende Facharztausbildung erarbeitet.

Das braucht seine Zeit, aber immerhin: Im Gesundheitsministerium hat man das Problem erkannt und will auch etwas tun. In der Bevölkerung der neue und offenere Umgang mit psychisch Kranken noch nicht angekommen. Dort wird noch immer gewitzelt. „Alle, die auf der Insel der Träume und Wahnvorstellungen bleiben, müssen hier aussteigen“, rufen die Busfahrer die Haltestelle am Krankenhaus von Soyapango aus.

weltsichten 10/2015